RESUMO Objetivo: analisar a assistência prestada dentro dos serviços de saúde a partir de um óbito materno ocorrido no ano de 2017 em um município que compõe a VII Regional de Saúde de Pernambuco. Método: trata-se de um estudo de caso realizado por meio de coleta de dados secundários. A análise dos resultados se deu através da organização das informações na Assistência prestada no pré-natal e na Assistência Hospitalar: Unidade Mista de Mirandiba; e Hospital Regional de Salgueiro/ UTI. Resultados: foi possível perceber que durante a assistência prestada à gestante houve falha na identificação de fatores de riscos gestacionais e no encaminhamento oportuno da mesma durante o pré-natal e na Unidade Mista, além da falha no estabelecimento do diagnóstico de síndrome hipertensiva diante das queixas apresentadas pela gestante. Após a discussão do caso no Grupo Técnico de Óbito Materno ele foi considerado como óbito ocorrido por causas evitáveis. Conclusão: diante disso conclui-se que, embora a gestante não tenha tido dificuldade de acesso aos serviços de saúde, a mesma não teve acesso ao médico da UBS, houve falha na identificação de fatores de riscos gestacionais e também no preenchimento adequado dos prontuários, o que prejudica uma melhor análise do caso.
Descritores: Mortalidade Materna; Fatores de Risco; Hipertensão Induzida pela Gravidez; Síndrome HELLP; Assistência Pré-Natal; Prevenção.